被推荐人姓名

性

别

出生

年月

民

族

籍

贯

学历

工作单位

及职务

推荐

方式

党员

推荐

推荐人签名：

年 月 日

群团

组织

推优

群（团）组织（盖章） 群（团）组织负责人签名：

年 月 日

其他

方式

年 月 日

备注

注：1.请在对应栏内说明推荐过程和结果，可以选择其中一项或者多项进行填写。2、此表由党支部存入入党申请人个人培养档案。3、若有两名以上党员联名推荐，可以同时在推荐人签名处签名。